Tratamento esclerosante não estético de varizes de membros inferiores / Non-aesthetic sclerosing treatment of lower limb varicose veins

O Ministro de Estado da Saúde, Ricardo Barros, solicitou à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC, um levantamento e avaliação dos resultados da escleroterapia não estética de varizes de membros inferiores em homens e mulheres, notadamente aquela realizada com a chamada "técnica da espuma" com vistas à incorporação de procedimento específico na Tabela do SUS. As veias varicosas são veias superficiais tortuosas alargadas com pelo menos 3 mm de diâmetro que geralmente afetam as veias safenas grandes e pequenas nos membros inferiores. Tem como causa a diminuição da elasticidade da parede da veia e o mau funcionamento das válvulas dentro da veia, resultando em acumulação de sangue e alargamento das veias. Os sintomas das varizes podem variar em gravidade, indo do desconforto ocasional à ulceração grave da pele. Também podem causar considerável incapacidade, resultando em diminuição da qualidade de vida e perda de dias de trabalho. Quando não tratadas, podem progredir para a insuficiência venosa crônica, o que aumenta a probabilidade de danos nos tecidos e desenvolvimento de úlceras de estase venosa. Os tratamentos para veias varicosas sintomáticas das pernas incluem medidas conservadoras tais como meias de compressão, elevação das pernas, caminhar e controlar o peso. Em casos com grave desconforto, ulceração ou trombose, procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos (escleroterapia, ablação a laser endovenosa, ablação por radiofrequência) ou ligadura cirúrgica e excisão (remoção de veias) podem ser usados para destruir ou remover os vasos afetados. Neste sentido, o fluxo de sangue é automaticamente desviado para outras veias colaterais e profundas. Dos procedimentos minimamente invasivos a escleroterapia é usada para tratar os vasos sanguíneos ou malformações dos vasos sanguíneos (malformações vasculares) e também os do sistema linfático. A técnica se apresenta em três modalidades: Escleroterapia com substância líquida, Escleroterapia com espuma e Escleroterapia a laser, sendo esta ultima, em geral, utilizada em associação com a escleroterapia líquida ou espuma. O laser trata as varizes por cauterização enquanto a escleroterapia líquida ou espuma trata por inflamação do vaso e não são todos os tipos de pele que podem receber os pulsos de laser. A substância injetada causa esclerose (destruição e cicatrização) da veia selecionada. É uma técnica que necessita de repetições, mas dispensa anestesia e pode ser realizada em ambulatório, por médicos treinados, para ser efetiva. Essa técnica apresenta-se como uma possibilidade de tratamento para varizes, pois permite inativar a veia insuficiente, ocluindo-a através de uma ablação química. A escleroterapia ecoguiada é considerada uma técnica simples, segura e eficaz, com baixo índice de complicações, podendo ser realizada em ambiente ambulatorial para o tratamento de varizes de membros inferiores, com uso de anestesia local, permitindo ao paciente o retorno domiciliar imediato e a volta breve às atividades laborais. Os resultados de estudos abrangentes revelam que a escleroterapia guiada por ultrassom com espuma é um procedimento simples, seguro e eficaz para o tratamento de distúrbios venosos. Estudos comparativos observam menos complicações procedurais no grupo da escleroterapia com espuma (7%) do que na cirurgia (8%) (p<0,001). Em geral, os riscos relativos da maioria dos eventos adversos não diferiram significativamente entre a escleroterapia de espuma e a cirurgia, ou seja, ocorre uma distribuição semelhante de complicações entre as duas intervenções. As revisões sistemáticas que compararam a eficácia e segurança da escleroterapia de espuma versus escleroterapia líquida para o tratamento de varizes primárias dos membros inferiores não encontraram diferenças estatísticas significativas entre a escleroterapia líquida e a espuma para os efeitos colaterais. A análise de impacto orçamentário foi realizada a fim de estimar a quantidade de recursos necessários para a incorporação do procedimento "tratamento esclerosante não estético de varizes de membros inferiores", sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde, com um horizonte de 3 anos, de 2017 a 2019. Os membros da CONITEC presentes na 4ª reunião extraordinária do plenário do dia 12/01/2017, deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação do procedimento para o tratamento esclerosante não estético de varizes de membros inferiores. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 229/2017. A Portaria Nº 4, de 31 de janeiro de 2017 - Torna Torna pública a decisão de incorporar procedimento para o tratamento esclerosante não estético de varizes de membros inferiores no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Esclerosis venosa eco-asistida con espuma para la insuficiencia venosa crónica / Ultrasound-guided sclerotherapy with foam in chronic vein insufficiency

CONTEXTO CLÍNICO: La insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores se manifiesta a través de varices que son dilataciones permanentes de las venas superficiales de los miembros inferiores. Afectan ambos miembros, suelen aparecer antes de los 30 años y tienen un predominio marcado en el sexo femenino. Se calcula que el 44% de las mujeres y el 32% de los varones presentan algún grado de insuficiencia venosa crónica. Entre un 10 a 15 % evolucionan a formas sintomáticas con dolor, picazón, alteraciones cutáneas, flebitis y ulceras. La insuficiencia venosa crónica se clasifica según la etiología en varices primarias o esenciales (no existe una alteración del sistema venoso profundo) y varices secundarias, como las que siguen a una trombosis venosa profunda. Según a su morfología se clasifican en varices tronculares, reticulares, de venas perforantes y telangectasias.Las formas leves pueden ser tratadas con medidas de contención (posturales, lubricación, medias compresivas, etc.) y tratamiento farmacológico, mientras que las formas sintomáticas moderadas a graves pueden ser tratadas con diferentes técnicas de escleroterapia que utilizan distintos tipos de sustancias esclerosantes (hiperosmóticas, corrosivas y detergentes) y cuando son formas muy severas está indicada la resección o ligadura radical quirúrgica del paquete venoso comprometido. Otras técnicas usadas son la crio-esclerosis, eco-esclerosis, laser-esclerosis, radiofrecuencia. La escleroterapia es una técnica simple de tratamiento que se usa para el manejo de venas de pequeño o moderado tamaño, no siendo eficaz en vasos de mayores a 9 mm de diámetro debido a que los esclerosantes líquidos no cumplen los requerimientos básicos de la técnica. Se postula el uso del tratamiento del síndrome varicoso con Eco-doppler con espuma para venas varicosas esenciales de cualquier tipo y tamaño (desde las arañas vasculares, venas capilares subcutáneas hasta las varices de gran volumen). TECNOLOGÍA: La escleroterapia es una técnica percutánea mínimamente invasiva cuyo objetivo es cerrar las venas varicosas utilizando irritantes químicos. El uso de agentes esclerosantes con espuma provoca la desorganización de la membrana fosfolipídica de las células endoteliales con un poder esclerosante mayor. Los tipos de sustancia que se pueden usar son: polidocanol (hidroxipolietoxidodecano), tetradedilsulfato de sodio, cloruro de lapidio. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la Esclerosis venosa eco-asistida con espuma para la insuficiencia venosa crónica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Sclerotherapy[MeSH] OR Sclerotherap*[tiab]) AND (Polidocanol[Supplementary Concept] OR Polidocanol[tiab] OR Varithena[tiab] OR Laureth[tiab] OR Lubrol[tiab])) AND (Venous Insufficiency[MeSH] OR Venous Insufficien*[tiab] OR Varicose Veins[Mesh] OR Varicose[tiab] OR Varix[tiab] OR Varices[tiab]) AND (ultrasound-guided[All Fields] AND foam[All Fields] AND elds])) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica(GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el informe se incluyeron dos RS, un ECA, una evaluación de tecnología, tres GPC y seis políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que la esclerosis venosa eco-asistida con espuma no demostró mayor efectividad que otros tratamientos como ablación con radiofrecuencia, láser o cirugía para la insuficiencia venosa crónica. Las distintas guías de práctica clínica recomiendan esta tecnología como una opción terapéutica para síndromes varicosos sintomáticos venas safenas incompetentes, venas varicosas reticulares, telangiectasias y venas varicosas residuales a otros tratamientos. Algunos financiadores estadounidenses y británicos dan cobertura a esta tecnología sólo para síndrome varicoso de venas safenas grandes, pequeñas y accesorias sintomáticas de más de 2,5 mm con presencia de insuficiencia venosa documentada por eco-doppler. Otros financiadores lo consideran un tratamiento cosmético o en fase experimental.